病历复印申请表模板

复印病历委托书范本是为需要对病历进行复印的用户所提供了一个模板类型，包含了申请书与申请表，在样本模板里都清晰的显示出所需要填写的内容，用户根据个人实际情况进行填写即可。

复印病历委托书样本简介

复印病历委托书范本是专门为没时间去拿病历的小伙伴带来的委托书。复印病历委托书范本能够委托别人去拿复印病历是要写的委托书或申请报，只有填写完整才可以拿到病历。

复印病历委托书样本doc复制病历步骤

1、申请人提出申请，提交有关证明材料，如患者本人及其代理人申请，应提供其有效身份证明及关系证明；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件。

2、在复印病历的首页及重要的病理内容上直接加盖确认章。

3、审核申请并提供复制。受理申请后，应当在医务人员按规定的时限完成病历后予以提供。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员同志负责保管门急）诊病历保管的部门或病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时限内送至指定地点，并在申情人在场的情况下复印或者复制。

复印病历需要什么材料？

为贯彻“医疗事故处理条例”及“医疗机构病历管理规定”特制定本办法：

一、由医务处或门诊部的专(兼)职人员负责受理复印或复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按下列要求提供有关证明材料：

二、可受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近亲属或其代理人 3、保险机构

三、复印或者复制病历资料，根据市卫生局“京卫物价字[2002]17号文”规定，收取工本费。

四、医务处或门诊办公室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

五、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门诊病历和住院病历中的住院志(及住院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、护理记录、出院记录。

六、病历应在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历材料经申请人核对无误后，住院病人的病历加盖医务处印章，门诊病人应当加盖门诊办公室印章。

(一)患者代理人办理

1、患者本人有效身份证明及身份证明复印件。

2、患者代理人的有效身份证明及身份证明复印件。

3、申请人与患者代理关系的法定证明材料(户口本、出生证、结婚证、单位证明信等复印件)。

4、如患者为未成年人，须监护人持本人身份证及患者委托书办理。

(二)患者本人办理

患者本人有效身份证明及身份证明复印件。

(三)公安、司法部门办理的

1、单位介绍信。

2、公安、司法部门承办人员有效身份证明及身份证明复印件。

3、公安、司法部门承办人员工作证及工作证复印件。

(四)死亡患者近亲属代理人办理的

1、患者死亡证明及死亡证明复印件。

2、死亡患者近亲属有效身份证明及身份证明复印件。

3、死亡患者近亲属代理人有效身份证明及身份证明复印件。

4、死亡患者与其近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(五)死亡患者近亲属办理的

1、患者死亡证明及死亡证明复印件。

2、患者近亲属有效身份证明及身份证明复印件。

3、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(六)保险机构办理的

1、单位介绍信。

2、保险机构承办人员有效身份证明及身份证明复印件。

3、患者委托书。

4、患者本人有效身份证明的复印件。

5、患者保险合同复印件。

6、患者已死亡的需出具死亡证明复印件。

提示：

1、患者、患者委托的代理人、公安或司法部门办理复印、复制病历资料时需提供患者的住院号及门诊号。

2、有效身份证明：指有效期内的身份证或户口本。

病历可复印的资料有哪些？

门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查报告单。住院志指患者入院时的记录，主要有姓名、性别、年龄等一般项目，有主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，有初步诊断和治疗意见等。

根据医疗事故处理条例第10条的规定，患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。